Véhicule

Questionnaire pour une demande d'offre auto

Preneur d’assurance :

Nom du preneur d’assurance *

Prénom du preneur d’assurance *

Email *

Date de naissance du preneur d’assurance (jj/mm/aaaa) *

Adresse *

Conducteur habituel :

Nom du conducteur habituel *

Prénom du conducteur habituel *

Date de naissance du conducteur habituel (jj/mm/aaaa) *

Adresse du conducteur habituel *

Date d'obtention du permis de conduire (jj/mm/aaaa) *

Profession du conducteur habituel

Antécédents

Avez-vous eu des sinistres en tort ? *

•    oui
•    non

Si oui, dates des sinistres

Avez-vous déjà été mentionné comme conducteur dans un contrat d’assurance auto ? *

•    oui
•    non

Si OUI quel est la compagnie et le numéro de contrat

Véhicule :

Marque *

Type *

Puissance en KW *

Date de la 1ère mise en circulation (jj/mm/aaaa) *

Valeur catalogue hors remises et hors TVA *

Valeurs facturée hors TVA *

Garanties souhaitées :

Responsabilité civile : Obligatoire

Omnium partielle (Incendie, Vol, Bris de vitre, forces de la nature) *

•    oui
•    non

Omnium Totale (tous dégâts au véhicule) *

•    oui
•    non

Protection juridique *

•    oui
•    non

Assistance (en cas de pannes et accidents) *

•    oui
•    non

Lésions corporelles du conducteur *

•    oui
•    non

J'accepte que mes informations personnelles soient traitées par le bureau Alain Moons sprl (conformément à sa politique de gestion des données à caractère personnel)*